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山东特种工业集团有限公司“7·17”一般高处坠落事故调查报告

发布日期:2018-08-29 16:43:00 浏览次数: 字体:[ ]

 


2018年7171640分,山东特种工业集团有限公司外来施工队伍淄博天威建工集团天祥有限公司在清理工房屋面垃圾时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约100万元。

事故发生后,市政府成立由市安监局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组,并邀请市监察委派员参加,对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

(一)山东特种工业集团有限公司

山东特种工业集团有限公司(以下简称:特种工业集团)位于淄博市博山区石炭坞,是中国兵器工业集团公司所属企业,始建于199212月,主要负责人李晓颖,注册资本3.98亿元,现有员工1600余人,主营从事军工产品的科研、生产、销售。相关证照齐全有效。

山东北方滨海机器有限公司(以下简称:滨海公司)为特种工业集团下属子公司,主要从事环保设备、汽车零部件生产、销售,由特种工业集团统一管理。

(二)淄博天威建工集团天祥有限公司

淄博天威建工集团天祥有限公司(以下简称:天祥公司)位于淄博市博山区池上镇李家村,成立于20031月,法定代表人赵炳忠,注册资金106万元,现有员工20余人,主要从事工业与民用建筑安装。统一社会信用代码为91370304746592401M 1-1

(三)合同签订情况

2017年11月26日,天祥公司中标滨海公司工房屋面落叶清理工作,屋面落叶每年冬、夏季分别清理一次。

2018716日,滨海公司与天祥公司签订了《屋面垃圾清理施工合同》,由天祥公司负责滨海公司总厂区、八陡厂区、东厂区、石马厂区、军装厂、猫头山库区屋面垃圾清理,现场负责人为刘娟;717日,双方签订《安全管理协议书》,由天祥公司负责施工现场的安全管理。该施工采用固定单价合同,固定单价为:172/日/人,合同期限为2018717日至201886日。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018年7月15日下午,特种工业集团发展计划部郭远征通知刘娟,7月17日开始清理落叶。7月15日晚,刘娟打电话给亲友张红星,要求为其找人清扫滨海公司工房屋面落叶。张红星联系了曾经与其一起打工的孙克田,孙克田又联系了赵丙富,由孙克田和赵丙富2人负责清理屋面落叶。

7月16日,郭远征带刘娟、孙克田和赵丙富察看施工现场。7月17日16时,刘娟给孙克田和赵丙富2名作业人员口头进行了安全教育,强调了当天清扫的屋面是石棉瓦,不能承重,并给2名从业人员准备了安全帽、安全绳。16时30分,刘娟扶着梯子,2人未佩戴安全帽,爬到8米高的工房房顶,在房顶上2人未扎系安全绳,赵丙富向西走,孙克田向东走,边走边清理落叶垃圾。16时40分,孙克田听身后身后传来“咔嚓”断裂声,转身不见赵丙富,工房屋面的石棉瓦有一窟窿,赵丙富从房顶坠落至车间地面上。

    (二)事故救援及善后处理情况

赵丙富坠落后,滨海公司现场人员立即拨打120急救电话。120急救人员赶到现场救治,赵丙富经抢救无效死亡。

事故发生后,特种工业集团与死者家属商谈善后处理事宜。720日,死者遗体在博山殡仪馆火化,事故善后处理工作结束。

三、事故发生的原因

(一)直接原因

赵丙富清理工房屋面垃圾时,踩踏在屋面石棉瓦上作业,石棉瓦不能承载其体重,致使踩踏处石棉瓦被踩穿并使其坠落,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.天祥公司未履行安全管理主体责任。未制定施工方案,未落实安全技术交底;雇佣无登高资格人员从事高处作业;安全教育培训流于形式;未督促高处作业人员落实安全防护措施。 

2.特种工业集团对外包施工队伍疏于管理。未落实安全管理责任,未审查外包施工单位从业人员资格;风险管控不到位,对外包施工单位安全教育和技术交底不到位。

四、事故责任认定及处理建议

(一) 天祥公司。未认真履行安全生产主体责任,未制定施工方案,未落实安全技术交底;雇佣无登高资格人员从事高处作业;安全教育培训流于形式;未督促高处作业人员落实安全防护措施。对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,由市安监局其依法处罚

(二)赵炳忠,天祥公司法定代表人。未督促人员加强作业现场安全管理,落实安全管理制度。对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,由市安监局其依法处罚

(三) 刘娟,作业现场负责人。雇佣无登高资格人员从事高处作业;未督促高处作业人员落实安全防护措施,现场从业人员违章作业。对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《山东省安全生产条例》第四十五条第(一)项之规定,由市安监局其依法处罚

(四)特种工业集团未严格审查外包施工单位项目人员资格;对外包施工单位安全技术交底不到位。对事故发生负有监管责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定,由市安监局对其依法处罚

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训,落实“四不放过”原则,防止类似事故发生,提出如下整改措施和建议:

(一)特种工业集团等各外包工程单位要加强对外包施工单位安全管理。严格审查投标单位、施工单位资质和人员资格督促外包施工单位健全完善规章制度和操作规程,落实安全教育培训,强化现场管理,加强监督检查,确保将各项安全管理规定落实到位。

(二)天祥公司等各外包工程施工单位要加强内部安全管理。对外包工程要认真制定施工方案,严禁无资质、超范围承揽工程,严禁雇佣无资格人员从事各类危险作业。健全完善并严格落实各项安全管理制度和操作规程,加强作业现场安全管理,认真开展事故隐患排查整改,强化班组人员教育培训,提高从业人员安全素质,确保生产安全。

(三)各生产经营单位要切实加强风险管控和隐患排查治理双重预防体系建设。做到机制完善、运行规范,确保各类风险得到全面有效管控,事故隐患得到及时排查治理,真正实现把风险分级管控挺在事故隐患前面,把隐患排查治理挺在事故前面。

(四)各行业监管部门要认真履行监管职责。要按照职责分工和管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,抓好分管行业领域安全监管。要认真贯彻落实市政府办公厅《关于加强全市外包工程安全管理的意见》,切实加强外来施工单位安全监管,深入开展安全监督检查,及时发现和消除各类隐患,确保安全生产。

 

 




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